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| == '''个人档案''' == | | == '''个人档案''' == |
| {| class="wikitable" | | {| class="wikitable" |
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| [[文件:榆若猫猫.png|缩略图|个人照片]]
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| 患者:榆若,男,*****以“反复自笑、少语,行为异常******”为主诉入院。
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| '''<big>本病历特点</big>''':
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| * '''现病史'''
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| 患者于****年无明显诱因出现自语自笑,行为怪异,无故称有人议论他。之后多次住我院,诊断“*****”
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| 目前患者服用******治疗,患者近段时间以来,无明显高热、抽搐、昏迷,无兴奋及情绪低落表现,无精神活性物质依赖,饮食可,睡眠好。
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| * '''既往史'''
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| 幼时曾患*******”****,具体不详。个人史及家族史无*******。
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| * '''入院查体'''
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| <nowiki>***********</nowiki>生理征存在,病理征未引出。
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| * '''精神科检查''':
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| 意识清晰,定向力完整,意志力减退,较孤僻,懒散,对生活无要求。
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| 接触一般,问必答,*******出错觉、幻觉及感知综合障碍,情感平淡,对情感刺激缺乏内心体验,
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| 未引出思维形式异常,存在非血统妄想,坚信自己是欧洲人,智力正常,无自知力。
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| * '''辅助检查''':暂缺。
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| '''<big>入院诊断</big>''':******。
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| * 诊断依据:
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| # 患者在意识清晰下出现意志力减退,情感平淡,非血统妄想。
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| # 病程****年。
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| # 社会功能及自知力受损。
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| * 鉴别诊断:
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| # 无器质性疾病症状及体征,排除器质性疾病所致精神障碍。
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| # 无精神活性物质依赖,排除精神活性物质所致精神障碍。
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| # 无明显情感优势表现,排除情感障碍。
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| * 诊疗计划:
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| # 精神科监护。
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| # 行为、心理治疗。
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| # ******药物治疗。
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| # 请上级医师进一步指示。
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| 18年10月30日***主治医师查房
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